top of page
Buscar

El Dilema del Deducible, Copago y Coaseguro - Resuelto

En virtud de que a lo largo de varios años que llevo en la industria del seguro y específicamente del seguro de gastos médicos, donde en varias oportunidades me han abordado para consultarme referente a los términos DEDUCIBLE, CO PAGO Y COASEGURO he decido escribir el presente articulo para tratar de aclarar de forma sencilla la descripción y diferencia entre los términos anteriormente mencionados:


DEDUCIBLE:

El deducible podemos definirlo como la participación del asegurado en la pérdida ocasionada al incurrir en gastos médicos elegibles bajo la cobertura de la póliza , que una persona asegurada tiene que cubrir durante un periodo de tiempo establecido en la póliza , generalmente de 12 meses , pudiendo ser por año póliza o año calendario y que en ningún momento son reembolsables por la póliza y es necesario cubrir, para que la cobertura del asegurado entre a funcionar.

Cabe resaltar que generalmente el deducible es acumulativo durante el periodo de tiempo establecido en la póliza y como ejemplo utilizaremos el caso de un deducible por año calendario de Q1,000.00 .

Si una persona tuviera que acudir a la consulta con un médico, por cualquier dolencia y es primera vez que se hará uso del seguro durante el presente año e incurre en los siguientes gastos:

Consulta médica Q 350.00

Exámenes de laboratorio Q 350.00

Medicinas compradas en farmacia Q 250.00


Total gastos presentados elegibles bajo a póliza Q 950.00


Al presentar dichos gastos debidamente sustentados con el formulario de reclamación y facturas de compra, la aseguradora no reembolsaría en esta oportunidad ningún gasto , ya que los Q950.00 presentados irían a abonar el deducible de Q1,000.00 que para fines ilustrativos definimos en este ejemplo , por lo que si la persona tuviera que seguir con tratamiento medico por esta condición o cualquier otra, en los siguientes gastos presentados, únicamente tendría que cubrir la porción del deducible no cubierto con los primeros gastos , en este ejemplo en particular Q 50.00


COASEGURO


El termino coaseguro, se refiere al porcentaje de gastos elegibles que un asegurado debe cubrir en los gastos médicos elegibles bajo la póliza y que tampoco son reembolsables por la póliza. Generalmente el coaseguro aplica, después de que el asegurado haya cubierto su deducible.

A manera de ejemplo, si un asegurado tiene contratada una póliza cuyo deducible por año calendario es de Q500.00 y tiene establecido un coaseguro de 20% a cargo del asegurado, suponiendo que es primera vez que presentara gastos para reembolso, el plan funcionaria de la siguiente manera:


Gastos elegibles presentados (sin iva) Q2,000.00

Menos Deducible Q 500.00

Sub Total Q1,500.00

Coaseguro (20% de Q1,500.00) Q 300.00

Total a reembolsar por la aseguradora Q1,200.00


CO-PAGO


El termino co-pago , generalmente se refiere al monto fijo que un asegurado debe cubrir al hacer uso del sistema de pago directo y es por evento , es decir cada vez que el asegurado hace uso de su póliza por medio de pago directo.

A manera de ejemplo vamos a suponer que el co-pago por consulta médica ambulatoria (clínica de un médico) es de Q60.00 , esto significa que cada vez que el asegurado consulte a un medico afiliado a la red de proveedores de la aseguradora, tendrá que realizar el pago directamente al medico de Q60.00 . El Co-pago al igual que el deducible y coaseguro , no están cubiertos ni serán reembolsables en ningún momento por la póliza y correrán por cuenta del asegurado. La diferencia entre el valor de la consulta y el co-pago, lo efectúa directamente la aseguradora al medico tratante

Otro ejemplo seria para exámenes de laboratorio, si una póliza tuviera un co-pago de Q150.00 para este tipo de exámenes, si a algún asegurado cubierto por esta póliza algún médico le recomendara hacerse examen de orina, hematología completa y antígeno prostático y el total de estos exámenes ascendieran a la cantidad de Q350.00, el asegurado únicamente tendría que pagar al proveedor, en este caso laboratorio, los Q150.00 de copago y la aseguradora pagara al proveedor la diferencia, en este caso en particular los Q200.00


Por último cabe mencionar que en una póliza de gastos médicos puede contemplar la aplicación del deducible únicamente o en algunos casos una combinación de 2 o hasta 3 de los términos anteriormente mencionados

57 visualizaciones0 comentarios

Entradas Recientes

Ver todo
bottom of page